Velikost textu (100)

25. květen 2017 - 08:46

Než se rozhodnete pro laserovou korekci dioptrií

Publikováno: 31. říjen 2013

Díky technologickému pokroku prodělalo oční lékařství za poslední čtvrt století převratný rozvoj. Nejvíce se to projevuje v možnostech korekce dioptrických vad. Rozmach refrakční chirurgie byl podmíněn především dostupností nových laserových technologií, avšak zároveň se jedná o oblast s obrovským komerčním potenciálem. Bohužel díky silnému komerčnímu tlaku ze strany dodavatelů, tak následně i poskytovatelů refrakčních zákroků, se objevuje řada informací, často protichůdných nebo zkreslujících. Výrobci, tlačeni snahou prodávat stále nové přístrojové vybavení a odlišit se od konkurence, používají různá marketingová označení pro své technologie. Výsledkem je informační zmatek, ve kterém se přestává orientovat nejen laická veřejnost, ale často i sami oční lékaři. Chtěli bychom se tímto sdělením potenciálním pacientům orientaci v problematice korekcí dioptrických vad usnadnit.

Základem úspěchu každého očního zákroku je především kvalitní vyšetření jednotlivého pacienta, zejména i s ohledem na jeho individuální potřeby, jako je např. pracovní zařazení, sport, oční návyky (nošení kontaktních čoček) a především věk pacienta. Takový přístup k pacientovi nemůže zajistit sebelepší diagnostické vybavení pracoviště, neboť nad vším vždy stojí úvaha člověka, zkušeného očního lékaře s dlouholetou praxí v oboru. Navíc v případě korekce dioptrických vad se zpravidla nejedná o zákrok z medicínského hlediska léčebný, pacienti přicházejí se zdravým okem, cílem zákroku je pouze úprava vady. Operace je tedy prostředkem ke zlepšení kvality života (život bez brýlí). Je proto třeba vždy striktně zvážit, zda rizika spojená se zamýšlenou operací jsou adekvátní k očekávanému zisku. Každý zbytečný zásah je eticky i medicínsky obtížně zdůvodnitelný. Pacient si musí být vědom, že při každém typu operace podstupuje rizika, byť mohou být různého charakteru. Je tedy jasné, že každá operace by měla být naplánována s rozvahou, prováděna až po zralé úvaze, případně i po simulaci očekávaného výsledku pomocí kontaktních čoček, zcela v duchu starého rčení “Dvakrát měř a jednou řež”. Z výše zmíněného vyplývá, že je lépe podstoupit ověřený typ operace s mnohaletými zkušenostmi a velkým počtem provedených operací, než se stát součástí unikátní skupiny pacientů, podstupující ne zcela běžné metody, které navíc neslibují zásadní kvalitativní posun (pacient lépe nevidí).

Bez ohledu na různá složitá dělení metod (např. na nové a staré, bolestné a bezbolestné apod.), která jsou často vedená komerčními zájmy, můžeme v současné době rozdělit medicínsky refrakční operace na rohovce do dvou skupin. První skupinou jsou operace, které se provádí na povrchu rohovky pod epitelem. První výkony z této skupiny se začaly provádět v roce 1987, operace tohoto typu jsou dostatečně léty prověřeny a jejich opodstatnění je podloženo dlouholetými zkušenostmi s obrovským počtem spokojených pacientů. Druhou skupinou jsou operace prováděné ve stromatu rohovky (uvnitř rohovky). Provádějí se od druhé poloviny 90. let a množstvím provedených zákroků dnes dominují.

Zákroky na povrchu rohovky
Existuje několik operačních metod, prováděných na povrchu rohovky, známých pod označeními PRK, LASEK, Epi-LASIK. Tyto metody se od sebe liší způsobem sejmutí epitelu z povrchu rohovky. Obecně je tato skupina operací opticky výhodnější, neboť dochází k úplnému zhojení tkáně rohovky, navíc rohovka zůstává biomechanicky zcela celistvá, optický efekt je předvídatelnější, neboť změněný profil rohovky je přímo na jejím povrchu pod krycím epitelem, tyto zákroky jsou výrazně přesnější. Máme ve sledování přes 18 let pacienty, kterým bylo odstraněno -10 i více dioptrií a to často bez jakékoliv progrese čí výraznějších subjektivních potíží. Tyto výsledky nejsou u operací prováděných uvnitř rohovky (LASIK, Femto-LASIK ap.) možné a často se setkáváme s pacienty, kterým byla při vadě -7 dioptrií zamítnuta možnost laserové refrakční operace v důsledku “tenké rohovky”, načež byli na našem pracovišti bez problému odoperováni.
Operace na povrchu rohovky jsou náročnější na pooperační péči, neboť dochází k obnově a přehojení epiteliální vrstvy, což je spojeno s nutností minimálně 3 pooperačních kontrol. Pooperační průběh hojícího se oka je třeba sledovat, toto úsilí je však v normálním případě vyváženo dokonale zhojenými tkáněmi rohovky, kdy často ani lékař po 14 dnech nepozná, že bylo oko operováno.

Na rozdíl od operací uvnitř rohovky, kde vlivem narušení nervových vláken rohovky dochází relativně často k problémům se suchým okem, jsou tyto problémy u povrchových operací podstatně méně časté a prakticky vždy dochází k jejich úpravě v průběhu jednoho až jednoho a půl roku. O kvalitě přehojení rohovky svědčí fakt, že u případných reoperací prováděných po mnoha letech od první operace, postupujeme prakticky stejně jako při první operaci a stejně tak se i oko chová (výsledek případné reoperace je velmi dobře předvídatelný a zpravidla přesný).

Zákroky uvnitř rohovky (ve stromatu)
Tyto operace jsou označovány podle typu jako LASIK, Femto-LASIK, ReLEx, Intracor ap. Každá z těchto typů operace má naprosto své opodstatnění a jen člověk ne zcela nestranný může zavrhovat či vyzdvihovat jednotlivý typ operace. Operace ve stromatu umožnily díky menší potřebě pooperační péče a relativně vyššímu pooperačnímu komfortu pacienta masové rozšíření refrakčních operací (dokonce umožnily tzv. turistiku zájemců o refrakční operace, kdy zájemci o operaci navštívili země s nižší cenou výkonu a celá záležitost proběhla v rozmezí 3 dnů). Při metodách prováděných ve stromatu rohovky je zásadní rozdíl oproti metodám prováděných na povrchu v tom, že rohovkový tlap v rozmezí 110 - 160 mikrometrů je v podstatě samonosným elementem (jakousi kontaktní čočkou) a po operaci nevyžaduje přítomnost krycí převazové kontaktní čočky. To vede samozřejmě k vyššímu komfortu, zvláště pak u pacientů, kteří netolerují kontaktní čočky. Obecně lze říci, že při těchto metodách dochází pouze omezeně k hojivým procesům, rohovkové listy k sobě vlastně doživotně v podstatě pouze adherují, ale nesrůstají, rohovka je tak rozdělena navždy na dvě části. To samozřejmě umožňuje relativně snadno provádět reoperace (tzv. dokorigování) což může lékaře poněkud svádět k ledabylejšímu vyšetření a úvaze o množství provedených dioptrií. Proto také jsou u těchto metod výrazně častější pooperační úpravy (tzv.dokorigování).
Často přichází pacienti na naše pracoviště s dotazem na jakési záruky v případě nedosažení požadovaného výsledku, což z našeho pohledu je záležitost zcela nepochopitelná, neboť musí být snahou každého pracoviště, aby k nutnosti žádného pooperačního dokorigování v průběhu prvního roku od provedení operace) vůbec nedocházelo, pouze v případě , že se jedná o extrémní refrakční vadu, s čímž je samozřejmě pacient dopředu seznámen. V této době je v podstatě povinností pracoviště provést dokorigování zcela zdarma, což bereme jako samozřejmost, neboť nedosažení optimálního výsledku je z velké části v důsledku ne úplně dokonalého vyšetření, rozvahy či přehlédnutí individuálních vlastností oka.. Na našem pracovišti dokonce případné dokorigování pacient nehradí ani po uplynutí 10 či 15 let od operace. Tyto operace však nejsou způsobeny nedosažením optimálního výsledku, ale progresivními typy vad. Tuto tzv. doživotní záruku dáváme již od roku 1995 a považujeme ji vzhledem k relativně malému počtu za samozřejmou. Z fyziologického hlediska lze pokládat vytvoření dalšího optického rozhraní uvnitř rohovky za ne zcela přirozené a v některých (okrajových refrakčních hodnotách) za nevhodné.

Jako nadějná se zdá být nová metoda provedení refrakční změny uvnitř rohovky bez nutnosti odklopení povrchové vrstvy, která je prováděna femtosekundovým laserem (ReLEx Smile). Tato metoda je však prakticky ve svých počátcích. Bylo provedeno pouze velmi malé množství operací a vzhledem k počtu provedených operací jinými metodami, zatím nese spoustu úskalí. Není například zcela vyřešen způsob jednoduché reoperace v případě nutnosti, neřeší všechny typy refrakčních vad a navíc principiálně vytvoření jakési kapsy uvnitř rohovky není pro optický systém příliš fyziologické. K vytvoření této kapsy se využívá laser s naprosto odlišnými vlastnostmi od vlastností excimerového laseru. Femtosekundový laser působí na tkáň rohovky a v principu způsobuje roztrhání rohovkové tkáně, což nemůže zajistit zcela hladký povrch optického rozhraní. Tyto operace jsou vhodné jen pro relativně úzký okruh pacientů se středně vysokou krátkozrakostí.

Úvodní stranaNovinkyNež se rozhodnete pro laserovou korekci dioptrií